Blogglistenhits Tankevandring: februar 2019

mandag 4. februar 2019

Tro, tvil og psykoterapi

Hvordan virker egentlig psykoterapi? Er noen behandlingformer bedre enn andre? Bruce Wampold er blant de fremste forskerne i verden på dette feltet. Han utfordrer etablerte sannheter, og var nylig i Bergen for å fortelle om hvordan vi kan bli bedre terapeuter.


Foto: Anders Geertsen



Psykologer trenger å tro. Arbeidet vårt handler ofte om å gi tilbake håp til de som har mistet det. Mennesker i dyp fortvilelse eller hvileløs angst. Ofte har plagene vart lenge, og hindret dem i å leve det livet de ønsker. Da er det viktig å inngi trygghet, og å overbevise om at det vi har å tilby faktisk kan hjelpe.


På denne måten står vi i en lang tradisjon av åndelig legekunst. Våre historiske forgjenger er sjamaner, prester og hypnotisører. De som fant måter å aktivere helende ressurser i demoraliserte menn og kvinner, De som evnet å gi lidelsen mening og å tilby et følelsesladet rituale som koblet dem på det fellesskapet som lidelsen hadde isolert dem fra. For å makte dette så var det nødvendig å tro på det en hadde å tilby, enten det var middelaldersk skriftemål eller psykoanalyse.


Samtidig trenger psykologer å tvile. Vår legitimitet handler også om at faget vårt er vitenskapelig og evidensbasert. Det er den rake motsetning av helende ritualer og karismatisk påvirkningskraft. Forskningens blikk er kjølig, klart og interesseløst. Det bryter ned organiske helheter til grunnleggende bestanddeler, og gjør antakelser om til hypoteser som skal testes. For å inngi tro må vi late som vi vet. Men skal vi være gode vitenskapsfolk må vi innrømme at kunnskapsgrunnlaget vårt ikke alltid er like sikkert.


Dette er en vanskelig balanse. Det kan være fristende å la tvilen være, av hensyn både til klientene våre og oss selv. En strategi for å skape tro er å satse helhjertet på en bestemt variant av psykologisk behandling. Så kan vi gi klienten gode forklaringer på hva som plager dem, og klare oppskrifter på hvordan vi skal jobbe sammen for at vedkommende skal få det bedre. 



Alle de vakre kjepphestene







Tankefeller? Følelsesfobi? Unngåelsesatferd? Ulike modeller legger vekt på ulike forklaringer. Delvis kan vi si at de bruker ulike ord på det samme, men i en del tilfeller presenterer de også ulike bilder av hva lidelse er og hvordan det best kan lindres. Da kan faget vårt minne om historien om de blinde menn og elefanten - hvor hver av dem beskrev dyrets helhet ut fra den delen de var i kontakt med, og hold hardnakket fast på at deres beskrivelse var den rette.


Når noen tror og andre tviler - da bør vel forskningen kunne svare? Er det ikke bare å sammenligne ulike behandlinger, og slik finne ut hva som virker best?


En av verdens fremste forskere på psykoterapi var nylig i Bergen. Bruce Wampold er kanskje mest kjent for sitt arbeid med å sammenligne ulike terapityper, sist oppsummert i andre utgave av boken “The Great Psychotherapy Debate”. Det Wampold og hans medarbeidere har funnet, slår kaldt vann i blodet på de som insisterer på at deres behandlingsmodell er bedre enn andre. Det har nemlig vist seg vanskelig å finne god evidens for at noen behandling er mer effektiv enn andre, så lenge terapimodellene sammenlignes på like vilkår.


At terapi er mer effektivt enn å bare stå på venteliste, er ikke så overraskende. Men sannheten er at mange studier har nettopp dette som sammenligningsgrunnlag. En annen kontrollbetingelse er såkalt “placebo”-behandling, det vil si at kontrollgruppen også vies tid og oppmerksomhet men ikke mottar noen form for behandling. Naturlig nok virker målrettet behandling bedre enn dette også. Men dersom en ser på to behandlinger som begge retter seg mot et emosjonelt problem, og gir en troverdig oppskrift på hvordan problemet skal arbeides med - ja, da er det ikke dekning for å si at noen terapimodeller virker bedre enn andre.


Hvor blir det av håpet?


Skal det gjøre at vi mister troen på psykologisk behandling? Betyr det at vi kan gjøre hva som helst? Vil det si at alt som trengs er en god relasjon? Wampold ville sagt nei på alle disse tre punktene. Det er ingen tvil om at psykoterapi virker - det er bare slik at ingen modeller er klart overlegne noen andre. Det spiller også en rolle hva man gjør - behandling må fokusere på det klienten opplever som problemet, og tilby klare strategier for hvordan en skal arbeide med det. I forlengelsen av det kan vi slå fast at en god relasjon eller allianse i seg selv ikke er nok - terapeuten må også tilby et klart fokus på de terapeutiske handlinger som klienten må gjennom, enten sammen med terapeuten eller på egen hånd.


Ikke alle liker dette. Det kommer stadig påstander om at en bestemt behandlingsform er den rette og den beste. Særlig har ulike varianter av kognitiv atferdsterapi blitt slått opp som fagets fremtid. Men når en går gjennom de faktiske studiene som sammenligner kognitiv atferdsterapi med andre tilnærminger, så finner en ikke den overlegenheten som en skulle forvente ut fra markedsføringen.


Det betyr ikke at det er noe galt med kognitiv atferdsterapi. Snarere tvert i mot, det ligger en sterk kvalitetssikring at det er forsket mye på retningen. Det gjelder også forskning på å bringe den ut i faktisk behandling, såkalt implementering. Her kan en argumentere med at metoden er trygg og hensiktsmessig å sette ut i praksis. Det er heller ikke umulig at en i fremtiden vil utvikle varianter av kognitiv atferdsterapi som vil være mer effektive. Men i følge Wampold er det hittil ikke vist.


På denne måten blir Wampold gjerne sett som en tvilens budbringer. Det er ikke helt rettferdig. Som sagt viser forskningen at psykoterapi overordnet sett virker. Det Wampold mener vi trenger er en ny modell for å forstå hva psykologisk behandling er. Den rådende modellen er den såkalt medisinske, hvor psykisk lidelse oppfattes som en dysfunksjon som kun det rette sett av prosedyrer kan korrigere - analogt til hvordan et medikament reparerer den biokjemiske forstyrrelsen ved kroppslig sykdom. Dette fører til en jakt på den rette behandlingsmetoden, en jakt som hittil har vært nytteløs.


I stedet bør vi i følge Wampold forstå psykoterapi som en kulturelt situert meningsskapende praksis. Dette kaller han for “Den kontekstuelle modellen”. I følge den er det avgjørende at klienten opplever seg møtt på en god måte, får en forklaring på sine vansker som gir mening for ham eller henne, samt en oppskrift på terapeutiske handlinger som er i tråd med denne forklaringen. Da vil det være flere mulige veier til bedring. Wampold argumenterer godt for at den foreliggende forskningen støtter den kontekstuelle og ikke den medisinske modellen.


Wampold mener også at vi i lys av dette bør revurdere hvordan vi forstår kompetanse innenfor faget vårt. Det var det han var i Bergen for å snakke om denne gangen. Hva vil det si å være en dyktig terapeut? Ut fra den medisinske modellen er det avgjørende å mestre en spesifikk metode. Men forskningen tyder på at terapeutvariabler forklarer mer enn teknikk eller tilnærming. Hva bør vi da øve på for å bli bedre terapeuter? Og hvordan bør vi øve på det?


Terapeutens betydning


Først gikk Wampold gjennom det som IKKE spiller en rolle - som teoretisk tilnærming en brukte i behandling, alder, personlighet, fagbakgrunn eller behandleres egen evaluering av seg selv. Men det ER likevel forskjell på terapeuter - og den er slående. I et fint eksempel viste Wampold til at i en studie av medikamentell behandling mot depresjon fant at kun 3% av variasjonen i utfall skyldtes selve medikamentet - mens 9% skyldtes psykiateren som ga tablettene. De beste psykiaterne fikk bedre utfall av å gi sukkerpiller, enn de dårligste psykiaterne fikk av å gi det faktiske antidepressive medikamentet.


Hva er det så som gjør at noen behandlere oppleves som tryggere og mer kompetente? Det er ennå mye vi ikke vet sikkert, men Wampold viste til Tim Andersons forskning på såkalte “fasiliterende mellommenneskelige ferdigheter” som en lovende tilnærming. De inkluderer: 


  • Verbal flyt: evnen til å formidle informasjon til klienten på en klar, sammenhengende og overbevisende måte
  • Mellommenneskelig persepsjon: evne til å tolke og lese klientens følelsesmessige tilstand
  • Emosjonell modulering og ekspressivitet: Evne til å regulere egne følelser, og å kommunisere om disse på god måte
  • Varme og aksept
  • Fokus på den andre
  • Evne til å gi gode forklaringer av behandlingen som tilbys, og til å skape positive forventninger

Det er kanskje ikke så rart at dette virker inn? Hvem kunne tenke seg å gå til en behandler som er uklar, lite inntonet, dårlig på å regulere egne følelser, kjølig og dømmende, selvopptatt og ute av stand til å gi en forklaring av behandlingen eller skape håp? Men poenget er at terapeuter skårer ulikt på de ulike ferdighetene. Og da ville det være veldig fint om det gikk an å øve opp evnen til å skape et trygt og godt rom for samarbeid med klienten. I følge Wampold er det heller ikke nok å ha disse egenskapene på plass sånn generelt - det avgjørende er at de kommer til uttrykk i de utfordrende mellommenneskelige som kan oppstå i terapi.


Å være åpen, inntonet, tydelig og trygg i møte med et menneske som er fortvilet, redd eller rasende - det er krevende. Og forskningen er ikke helt betryggende her - Wampold viste til studier som tyder på at behandlere ganske konsekvent overvurderer sine egne evner, sammenlignet med hvordan de oppfattes av andre. En studie fant for eksempel at 25% av de deltakende terapeutene mente de var blant de øverste 10% når det gjaldt kompetanse. Ingen mente at de var under gjennomsnittet. Det tyder altså på at høyt utdannete fagfolk kan ha betydelige blindflekker når det gjelder å vurdere egne evner.


Hvordan skal en så øve opp slike terapeutiske ferdigheter? Kan en ikke bare ta tiden til hjelp? Svaret er nei - behandlere blir ikke flinkere med årene. Faktisk har en større studie funnet at det er en liten negativ trend - det vil si at med tiden blir man litt mindre effektiv. Ikke oppmuntrende.


Deliberate practice

Wampold viste her til Tony Rousmanieres arbeid med det som kalles “deliberate practice”. Dette springer ut av studier av ekspertise på mange andre områder. Hvordan trener musikere og idrettsfolk for å bli bedre? Og kan vi hente noe fra dem. Rousmaniere mener det, og Wampold er enig. Men det betyr at vi må endre på mye av hvordan vi tenker om kompentanseutvikling.


Det som kjennetegner effektiv trening for utøvere er nemlig at den foregår i ensomhet. Fiolinisten tilbringer utallige timer på egen hånd, hvor han eller hun øver på konkrete ferdigheter som gjentas og gjentas og gjentas. Så får han eller hun detaljert og fokusert tilbakemelding av en lærer, som fører til korrigeringer og mer øving i en prosess som legger til rette for gradvis forbedring.


Rousmaniere peker på at terapifaget har noen særskilte utfordringer. VI øver vanligvis ikke så mye utenom terapitimer. Mange kurs og videreutdanninger baserer seg på at vi store deler av tiden bare hører på forelesninger og i beste fall ser eksperter arbeide gjennom videoopptak og rollespill. Og i den grad vi selv viser videoer og deltar i rollespill, så er det ingen systematikk i at vi får påpekt konkrete ferdigheter som vi kan øve på for oss selv.


I boken sin om “deliberate practice” gir Rousmaniere en flott innføring i hvordan en kan komme i gang med det. Og Wampold har sammen med samarbeidspartnere utviklet en nettplattform for terapeutisk ferdighetstrening som han viste oss i Bergen. Her finnes det en rekke små vignetter spilt inn med skuespillere, som presenterer gjenkjennelige terapisituasjoner som en kan øve seg på å respondere på. Så kan en se gjennom selv, gjenta øvelsen, og eventuelt også sende den inn til en veileder for å få tilbakemelding. Jeg tror at denne type verktøy vil være et veldig nyttig tilskudd til hvordan vi lærer faget, og hvordan vi kan utvikle oss videre i det.


Det å være en god terapeut er å romme motsetninger - motsetninger i faget, i oss selv og i de vi forsøker å hjelpe. Vi trenger kloke mennesker som utfordrer forenklinger. Bruce Wampold er en slik stemme. Gjennom grundig og møysommelig vitenskapelig arbeid viser han oss at kunnskapsgrunnlaget for virksomheten vår er mer komplekst enn enkelte liker å tro. Men snarere enn å gi næring til en undergravende tvil, har han formulert et teoretisk rammeverk som er egnet til å gi et realistisk håp. Det finnes mange måter å hjelpe klienter på. Og det finnes konkrete metoder for at vi selv skal kunne bli bedre.