I en pressemelding fra Universitetet i Lund uttaler hovedforfatter Jan Sundquist at studien tyder på at gruppebehandling med mindfulness, utført av sertifiserte instruktører i primærhelsetjenesten, er en like effektiv behandling som individuell kognitiv atferdsterapi mot depresjon og angst.
Dette gjorde meg veldig interessert. Jeg har selv forsket på mindfulness som behandling for angstlidelser, og er hele tiden på utkikk etter ny forskning som sammenligner denne metoden med etablerte behandlingsformer. Etter å ha lest artikkelen satt jeg imidlertid litt skuffet tilbake. Jeg synes at måten studien er omtalt på i etterkant overdriver resultatene. Dermed står vi i fare til å bidra til en hype rundt mindfulness som ingen er tjent med. Det skal jeg si litt mer om.
For det første er det grunn til å se nærmere på det som kalles for mindfulness i studien. Hva slags tilnærming ble egentlig brukt? Hvilke kvalifikasjoner hadde de som drev gruppene? Hadde de egen erfaring med mindfulness-praksis? Dette er viktige spørsmål for alle som driver med og har forsket på mindfulness-basert behandling.
Dette gjorde meg veldig interessert. Jeg har selv forsket på mindfulness som behandling for angstlidelser, og er hele tiden på utkikk etter ny forskning som sammenligner denne metoden med etablerte behandlingsformer. Etter å ha lest artikkelen satt jeg imidlertid litt skuffet tilbake. Jeg synes at måten studien er omtalt på i etterkant overdriver resultatene. Dermed står vi i fare til å bidra til en hype rundt mindfulness som ingen er tjent med. Det skal jeg si litt mer om.
For det første er det grunn til å se nærmere på det som kalles for mindfulness i studien. Hva slags tilnærming ble egentlig brukt? Hvilke kvalifikasjoner hadde de som drev gruppene? Hadde de egen erfaring med mindfulness-praksis? Dette er viktige spørsmål for alle som driver med og har forsket på mindfulness-basert behandling.
Ser vi nærmere på det, får vi vite at behandlingen var en kombinasjon av MBSR og MBCT, satt sammen av en svensk lege. Kvalifikasjonene til behandlerne var at de hadde gått gjennom et seks dager instruktørkurs i denne lokale svenske varianten. Vi får ikke vite om de hadde egenerfaring med mindfulness-praksis, noe som vanligvis ses på som en viktig forutsetning for å kunne undervise i mindfulness på en troverdig og fleksibel måte.
Det er med andre ord vanskelig å vurdere kvaliteten på mindfulness-behandlingen som ble tilbudt ut fra artikkelen. Det er en tilpasset versjon av etablerte og evidensbaserte tilnærminger, men vi vet ikke hvordan tilpasningen som er gjort kan påvirke effekten. Det finnes en del eksempler på slike "hjemmesnekrete" mindfulness-opplegg på fagfeltet. De viser gjerne til forskning som er gjort på modellene som har inspirert dem - men vi må være klar over at når vi endrer på et program, kan vi ikke automatisk anta at det er den samme "mindfulness" vi har med å gjøre som i de opprinnelige versjonene. Det er derfor også problematisk å lene seg på forskningsstøtten som intervensjoner som MBSR og MBCT møysommelig har opparbeidet seg, slik det gjøres både i denne studien og i andre sammenhenger.
I tillegg har behandlerne i den svenske studien fått det som må sies å være som svært kort opplæring i metoden. I både MBSR og MBCT legges det vekt på at en skal ha grundig faglig og personlig fordypning i metoden over lengre tid før en kan sertifiseres som instruktør. Det å være en kyndig mindfulnesslærer omfatter mye mer enn å be folk om å spise en rosin eller å følge med på pusten. Det handler om å veilede andre i å møte det de erfarer med en ikke-dømmende og utforskende holdning, selv når det som oppleves er smertefullt eller ubehagelig. Dersom dette ikke gjøres på en kvalifisert måte, risikerer vi at mindfulness blir en subtil unngåelsesstrategi eller en ny opplevelse av å ikke få ting til. Det at instruktørene i denne studien sies å være “sertifiserte”, betyr bare at den som trente dem opp var villig til å gi dem godkjentstempel langt tidligere enn det som er vanlig innenfor de etablerte retningene på feltet.
Det er med andre ord vanskelig å vurdere kvaliteten på mindfulness-behandlingen som ble tilbudt ut fra artikkelen. Det er en tilpasset versjon av etablerte og evidensbaserte tilnærminger, men vi vet ikke hvordan tilpasningen som er gjort kan påvirke effekten. Det finnes en del eksempler på slike "hjemmesnekrete" mindfulness-opplegg på fagfeltet. De viser gjerne til forskning som er gjort på modellene som har inspirert dem - men vi må være klar over at når vi endrer på et program, kan vi ikke automatisk anta at det er den samme "mindfulness" vi har med å gjøre som i de opprinnelige versjonene. Det er derfor også problematisk å lene seg på forskningsstøtten som intervensjoner som MBSR og MBCT møysommelig har opparbeidet seg, slik det gjøres både i denne studien og i andre sammenhenger.
I tillegg har behandlerne i den svenske studien fått det som må sies å være som svært kort opplæring i metoden. I både MBSR og MBCT legges det vekt på at en skal ha grundig faglig og personlig fordypning i metoden over lengre tid før en kan sertifiseres som instruktør. Det å være en kyndig mindfulnesslærer omfatter mye mer enn å be folk om å spise en rosin eller å følge med på pusten. Det handler om å veilede andre i å møte det de erfarer med en ikke-dømmende og utforskende holdning, selv når det som oppleves er smertefullt eller ubehagelig. Dersom dette ikke gjøres på en kvalifisert måte, risikerer vi at mindfulness blir en subtil unngåelsesstrategi eller en ny opplevelse av å ikke få ting til. Det at instruktørene i denne studien sies å være “sertifiserte”, betyr bare at den som trente dem opp var villig til å gi dem godkjentstempel langt tidligere enn det som er vanlig innenfor de etablerte retningene på feltet.
Hva så med behandlingen som mindfulness ble sammenlignet med? I studien står det at kontrollgruppen mottok såkalt “treatment as usual”, det vil si vanlig oppfølging hos lege for de psykiske plagene sine. Noen ganger inkluderte dette medikamentell behandling, og i de fleste tilfeller var det også psykoterapi eller rådgivningssamtaler. De fleste fikk det som studien beskriver som kognitiv atferdsterapi.
Men på samme måte som med mindfulness, så er det i denne studien vanskelig å vite i hvilken forstand dette egentlig var kognitiv atferdsterapi. Det var ikke kvalitetssikret, såvidt det går frem av artikkelen. Det sies ingenting om sertifisering eller kompetanse. Og gjennomsnittlig antall behandlinger i den såkalte CBT-gruppen var seks. Det er mindre enn det som er vanlig i CBT-behandling for de aktuelle lidelsene. Dermed blir det vanskelig å tro på konklusjonene som forfatterne trekker i pressemeldingen, og som nå spres over hele internett. Skal vi sette det på spissen, kan vi si det slik: Resultatene av denne studien tyder på at noe har virket omtrent like godt som noe annet, uten at vi kan vite med sikkerhet hva dette “noe” er i noen av gruppene. Det betyr at de høystemte erklæringene om at mindfulness er like effektivt som kognitiv terapi er overdrevne.
Enkelte terapiforskere hevder at når en sammenligner ulike aktive behandling på like vilkår, så vil de være like virksomme. Dette kalles “the dodo bird verdict”, oppkalt etter fuglen i Alice i eventyrland som etter et absurd kappløp erklærer at alle deltakerne har vunnet og derfor må få premie. For noen psykiske plager kan dette stemme, men ikke for alle. Sannsynligvis spiller det mindre rolle hvilken behandling som tilbys ved depresjon, mens for angstlidelser har metoden mer å si. Når det gjelder mindfulness har det hittil vært få studier som har sett på virkningen av metoden opp mot andre aktive behandlinger. De studiene som faktisk HAR sammenlignet kvalitetssikret mindfulness med kvalitetssikret kognitiv atferdsterapi, gir et blandet bilde. I noen tilfeller har kognitiv atfersterapi vært mer effektivt. I andre kommer de likt ut. I andre studier igjen har tilnærmingene vist seg å ha god effekt for noen men ikke andre, i et ganske komplisert mønster av funn.
Problemet i dette tilfellet er altså at vi ikke helt vet hva som er blitt sammenlignet, eller hvordan disse variantene av mindfulness og CBT forholder seg til “originalene”. Det ville vært sannere å si at en slags “mindfulness light” virker like bra som det svenske fastleger i sin “treatment as usual” kaller for kognitiv terapi. Det er det som står i selve artikkelen. Men det ville ikke ha hørtes like sexy ut. Sånn sett kan prestisje har trumfet vitenskapelig nøkternhet i formidlingen av resultatene. Og i forlengelsen av en ukritisk pressemelding, får vi sensasjonspregete oppslag om mindfulness i digitale medier over hele verden.
Det betyr ikke at studien er uten interesse eller verdi. Den er et ambisiøst forsøk på å implementere et psykologisk lavterskeltilbud innenfor rammene av primærhelsetjenesten. Og studien viser at når en gjør det, så er resultatene på linje med de en får av ordinær behandling hos fastlegen. Det er også bra at studien har mange deltakere til behandlingsstudie å være, slik at vi kan være rimelig sikre på at funnene ikke skyldes tilfeldigheter.
Problemet i dette tilfellet er altså at vi ikke helt vet hva som er blitt sammenlignet, eller hvordan disse variantene av mindfulness og CBT forholder seg til “originalene”. Det ville vært sannere å si at en slags “mindfulness light” virker like bra som det svenske fastleger i sin “treatment as usual” kaller for kognitiv terapi. Det er det som står i selve artikkelen. Men det ville ikke ha hørtes like sexy ut. Sånn sett kan prestisje har trumfet vitenskapelig nøkternhet i formidlingen av resultatene. Og i forlengelsen av en ukritisk pressemelding, får vi sensasjonspregete oppslag om mindfulness i digitale medier over hele verden.
Det betyr ikke at studien er uten interesse eller verdi. Den er et ambisiøst forsøk på å implementere et psykologisk lavterskeltilbud innenfor rammene av primærhelsetjenesten. Og studien viser at når en gjør det, så er resultatene på linje med de en får av ordinær behandling hos fastlegen. Det er også bra at studien har mange deltakere til behandlingsstudie å være, slik at vi kan være rimelig sikre på at funnene ikke skyldes tilfeldigheter.
Den er bare ikke helt den studien som omtales i media - det vil si en sammenligning av kvalitetssikrete varianter av mindfulness og CBT. Det finnes selvsagt mange studier som ikke oppfyller slike strenge krav til behandlingsintegritet. De kan likevel være nyttige bidrag til det store puslespillet om mindfulness og annen psykoterapi. Vi må bare være forsiktige med konklusjonene vi trekker. Slik det nå er blitt, så har mindfulness-feltet fått nok en nyhetssak som er overforenklet og lover mer enn det er grunnlag for. I verste fall kan slik overselging svekke tiltroen til og interessen for metoden både blant seriøse fagfolk og folk flest. Jeg synes det er uheldig, fordi mindfulness sannsynligvis er et meningsfullt og virksomt bidrag til psykologisk behandling. Vi vet bare ikke nok om hvordan det virker, og for hvem.
Kanskje er det på sin plass om å minne om at noe av grunnholdningen i mindfulness er felles med grunnholdningen i god forskning: Å være åpen, nyansert og ikke overinvestert i bestemte resultater. I den hyperaktive digitale medieverdenen som ideer og forskningsresultater i dag sirkulerer i, er dette viktigere enn noen sinne.
Kanskje er det på sin plass om å minne om at noe av grunnholdningen i mindfulness er felles med grunnholdningen i god forskning: Å være åpen, nyansert og ikke overinvestert i bestemte resultater. I den hyperaktive digitale medieverdenen som ideer og forskningsresultater i dag sirkulerer i, er dette viktigere enn noen sinne.
Mycket bra skrivet Jon! Varma hälsningar Angeli
SvarSlett