Vitlaus mann
vaker all natti
tenkjer både upp og ut.
Han er trøytt og mod
når morgonen kjem,
og alt er flokut som fyrr.
- Håvamål
Forestillingsevnen er et tveegget sverd for oss mennesker. Den gjør oss til imponerende og kreative problemløsere. Samtidig kan den føre til at vi bruker for mye tid i vårt eget hode - på tanker som er selvkritiske, nedvurderende og pessimistiske. Vi kan fanges i grubling, og bekymring for fremtiden. Og der hjernen er smart, så er kroppen vår ganske enkel. Den skiller ikke så godt mellom fiksjon og virkelighet, og kan reagere med følelser som uro, frykt og nedstemthet selv om vi bare tenker på eller ser for oss skumle eller triste ting.
Som utdraget fra Håvamål illustrerer, så er dette ikke noe nytt. Opp gjennom historien har det vært mange forsøk på å hjelpe oss til å leve med et urolig sinn, fra buddhistisk meditasjon og stoisk livskunst til det 20. og 21. århundrets mangfold av psykologiske behandlinger.
Den store suksesshistorien på psykoterapifeltet de siste 30 årene er kognitiv atferdsterapi. Det er en behandlingsform som retter seg nettopp mot tendensen som sinnet har til å floke seg til, og til å se for seg det verst tenkelige i ulike former. Pionèren på feltet er Aaron T. Beck, som på slutten av 60-tallet begynte å fatte interesse for hvordan deprimerte mennesker tenkte. Det viste seg å være et gjennomgangstema at tankene var unyanserte, ensidig negative og overgeneraliserte.
Det naturlige neste steget var å forsøke å behandle depresjon ved å hjelpe pasienter til å bli bevisst på og å stille spørsmål ved egne tanker. Snart skjøt kognitiv terapi fart også på andre områder, med fokus på å identifisere og avkrefte de negative oppfatninger og tolkninger som kjennetegner ulike psykiske lidelser. I depresjon var det overdrevet pessimistisk syn på en selv, andre og verden som var målet for behandling. I angstlidelsene var det ulike slags katastrofetanker, sammen med unngåelse av både situasjoner og aktiviteter.
Kognitiv atferdsterapi handler ikke bare om tanker, men også om hva folk gjør. Det er derfor viktig å bryte med handlingsmønstre som er med på å opprettholde problemet. Den deprimerte trenger hjelp til å komme i aktivitet for å få opp energinivået og for å oppleve mestring. Personen med angst trenger å eksponere seg for fryktede situasjoner slik at han eller hun kan får avkreftet sine katastrofetanker.
På denne måten ble det utviklet en rekke tidsavgrensete og strukturerte behandlingsmodeller rettet mot forskjellige diagnoser. Det er ingen tvil om at dette har bidratt til å øke statusen til psykologisk behandling. Gjennom grundig forskning på ulike behandlingsmanualer har vi fått vitenskapelig belegg for at kognitiv terapi virker.
Den store suksesshistorien på psykoterapifeltet de siste 30 årene er kognitiv atferdsterapi. Det er en behandlingsform som retter seg nettopp mot tendensen som sinnet har til å floke seg til, og til å se for seg det verst tenkelige i ulike former. Pionèren på feltet er Aaron T. Beck, som på slutten av 60-tallet begynte å fatte interesse for hvordan deprimerte mennesker tenkte. Det viste seg å være et gjennomgangstema at tankene var unyanserte, ensidig negative og overgeneraliserte.
Det naturlige neste steget var å forsøke å behandle depresjon ved å hjelpe pasienter til å bli bevisst på og å stille spørsmål ved egne tanker. Snart skjøt kognitiv terapi fart også på andre områder, med fokus på å identifisere og avkrefte de negative oppfatninger og tolkninger som kjennetegner ulike psykiske lidelser. I depresjon var det overdrevet pessimistisk syn på en selv, andre og verden som var målet for behandling. I angstlidelsene var det ulike slags katastrofetanker, sammen med unngåelse av både situasjoner og aktiviteter.
Kognitiv atferdsterapi handler ikke bare om tanker, men også om hva folk gjør. Det er derfor viktig å bryte med handlingsmønstre som er med på å opprettholde problemet. Den deprimerte trenger hjelp til å komme i aktivitet for å få opp energinivået og for å oppleve mestring. Personen med angst trenger å eksponere seg for fryktede situasjoner slik at han eller hun kan får avkreftet sine katastrofetanker.
På denne måten ble det utviklet en rekke tidsavgrensete og strukturerte behandlingsmodeller rettet mot forskjellige diagnoser. Det er ingen tvil om at dette har bidratt til å øke statusen til psykologisk behandling. Gjennom grundig forskning på ulike behandlingsmanualer har vi fått vitenskapelig belegg for at kognitiv terapi virker.
I disse tider hvor diagnosesystemet kritiseres og debatteres på ofte unyansert vis, så er det grunn til å minne om at dette var en god idè. Det bragte faget videre, ved å identifisere det mønsteret av tanker og handlinger som er med på å opprettholde en bestemt tilstand. For eksempel sosial angst, hvor bekymring for hvordan man blir oppfattet av andre fører til et mønster av negativt ladet selvbevissthet og ulike former for unngåelse og sikkerhetsstrategier som blir veldig hemmende for personen. Eller panikklidelse, hvor tanker om at kroppslig uro kan føre til at man besvimer eller får hjertestans fører til at en unngår å ferdes blant folk av frykt for nye anfall.
I det siste har imidlertid enkelte fagfolk begynt å stille spørsmål ved det å være så opptatt av avgrensete diagnosekategorier. En årsak er at naturen ikke alltid lar seg passe inn i ryddige kategorier. Ofte er det stor grad av overlapp mellom psykiske lidelser, eller det som gjerne kalles komorbiditet. For eksempel viste en amerikansk undersøkelse at over halvparten av pasienter med depresjon også har en angstlidelse - og av disse igjen hadde over halvparten mer enn en angstlidelse.
I tillegg har mange en del symptomer, men ikke nok til at de oppfyller kriteriene for en diagnose. Slike subterskel-symptomer er like fulle en vesentlig kilde til nedsatt funksjon og livskvalitet, og utgjør en risiko for senere utvikling av fullstendig lidelsesbilde. Det er også krevende for behandlere å lære seg en behandlingsmanual for hver lidelse. Til dette kan vi legge til en rettmessige kritikken av diagnosesystemet - at det har blitt for mange kunstige kategorier, uten god nok støtte i forskningen. Mange er også bekymret for at legemiddelindustrien har hatt for stor påvirkning i utformingen av diagnosemanualene. De er tross alt tjent med et mangfold av diagnoser som de kan tilby medikamentell behandling for - og stadig nye diagnoser kan bety en lønnsom utvidelse av markedet.
Hva er så alternativet? Et forslag er såkalt transdiagnostisk behandling. I stedet for å legge vekt på det som særpreger hver enkelt lidelse eller diagnose, så legger en vekt på det de har til felles. Og så kan en rette fokus mot det som antas å være en underliggende fellesnevner for de ulike diagnosene - både angst, depresjon, traumeproblematikk og personlighetsforstyrrelser. Se for øvrig denne fine artikkelen for en grundigere innføring i det transdiagnostiske perspektivet på norsk.
Professor David Barlow fra Boston University er en av de fremste talspersonene for transdiagnostisk behandling. I følge Barlow finnes det en fellesnevner for emosjonelle lidelser: Utgangspunktet er en markert tendens til å oppleve hyppige og intense negative følelser som angst, depresjon og irritabilitet/sinne i møte med belastninger og utfordringer.
Denne tendensen er til en viss grad biologisk forankret, i form av forhøyet reaktivitet i det limbiske systemet eller den såkalte “emosjonelle hjernen”. Enkelte mennesker har rett og slett fra naturens side lettere for å bli overveldet eller “satt ut” når uventete eller vanskelige ting skjer. De bruker også lenger tid på å bli rolige eller samle seg i etterkant.
I det siste har imidlertid enkelte fagfolk begynt å stille spørsmål ved det å være så opptatt av avgrensete diagnosekategorier. En årsak er at naturen ikke alltid lar seg passe inn i ryddige kategorier. Ofte er det stor grad av overlapp mellom psykiske lidelser, eller det som gjerne kalles komorbiditet. For eksempel viste en amerikansk undersøkelse at over halvparten av pasienter med depresjon også har en angstlidelse - og av disse igjen hadde over halvparten mer enn en angstlidelse.
I tillegg har mange en del symptomer, men ikke nok til at de oppfyller kriteriene for en diagnose. Slike subterskel-symptomer er like fulle en vesentlig kilde til nedsatt funksjon og livskvalitet, og utgjør en risiko for senere utvikling av fullstendig lidelsesbilde. Det er også krevende for behandlere å lære seg en behandlingsmanual for hver lidelse. Til dette kan vi legge til en rettmessige kritikken av diagnosesystemet - at det har blitt for mange kunstige kategorier, uten god nok støtte i forskningen. Mange er også bekymret for at legemiddelindustrien har hatt for stor påvirkning i utformingen av diagnosemanualene. De er tross alt tjent med et mangfold av diagnoser som de kan tilby medikamentell behandling for - og stadig nye diagnoser kan bety en lønnsom utvidelse av markedet.
Hva er så alternativet? Et forslag er såkalt transdiagnostisk behandling. I stedet for å legge vekt på det som særpreger hver enkelt lidelse eller diagnose, så legger en vekt på det de har til felles. Og så kan en rette fokus mot det som antas å være en underliggende fellesnevner for de ulike diagnosene - både angst, depresjon, traumeproblematikk og personlighetsforstyrrelser. Se for øvrig denne fine artikkelen for en grundigere innføring i det transdiagnostiske perspektivet på norsk.
Professor David Barlow fra Boston University er en av de fremste talspersonene for transdiagnostisk behandling. I følge Barlow finnes det en fellesnevner for emosjonelle lidelser: Utgangspunktet er en markert tendens til å oppleve hyppige og intense negative følelser som angst, depresjon og irritabilitet/sinne i møte med belastninger og utfordringer.
Denne tendensen er til en viss grad biologisk forankret, i form av forhøyet reaktivitet i det limbiske systemet eller den såkalte “emosjonelle hjernen”. Enkelte mennesker har rett og slett fra naturens side lettere for å bli overveldet eller “satt ut” når uventete eller vanskelige ting skjer. De bruker også lenger tid på å bli rolige eller samle seg i etterkant.
Slik sårbarhet skyldes ikke bare arv eller genetikk: Den er også formet av erfaringer, som barndomsopplevelser som skaper en generell utrygghet og manglende tiltro til at man skal klare å håndtere egne følelser eller ytre utfordringer.
Til sammen får man da en sårbarhet som gjerne får merkelappen “nevrotisisme”, angstsensitivitet eller negativ affektivitet. Det betyr rett og slett at man lett blir følelsesmessig aktivert i møte med utfordringer, og bruker lang tid på å lande igjen. I tillegg kjennes følelser ofte overveldende, slik at personen forsøker å unngå dem. Denne unngåelsen kan være av ytre karakter, det vil si at man unngår situasjoner. Men det kan også være en mer indre form for unngåelse, det vil si å prøve å fortrenge eller bekjempe følelser som dukker opp, eller å prøve å ikke tenke på vanskelige ting. Det er ikke uvanlig å si til seg selv at “jeg burde ikke ha det på denne måten” - men dessverre virker slike forsøk på å slåss mot egne opplevelser vanligvis mot sin hensikt.
Målet for behandling er å skape økt aksept for ubehagelige følelser, i stedet for å unngå dem på måter som er med på å opprettholde problemet. I Barlows såkalte “Unified Protocol” arbeides det med å skape forståelse for hva emosjoner er, og at de i utgangspunktet spiller en adaptiv rolle. Klienter øver også på å dele opp emosjoner i hva vi føler, hva vi tenker og hva vi gjør - for på denne måten å gjøre dem mer oversiktelige. Videre øves det på følelsesbevissthet, gjennom mindfulness-øvelser hvor man praktiserer ikke-dømmende oppmerksomhet på det som erfares i øyeblikket.
Deretter rettes fokus mot tankene: Hvordan identifisere og revurdere tanker, slik at en kan se at det finnes andre mulige måter å se situasjonen på. Og hvordan unngå tankefeller, det vil si at man overvurderer sannsynligheten for at noe fælt skal skje eller hopper til konklusjoner for raskt.
Til sammen får man da en sårbarhet som gjerne får merkelappen “nevrotisisme”, angstsensitivitet eller negativ affektivitet. Det betyr rett og slett at man lett blir følelsesmessig aktivert i møte med utfordringer, og bruker lang tid på å lande igjen. I tillegg kjennes følelser ofte overveldende, slik at personen forsøker å unngå dem. Denne unngåelsen kan være av ytre karakter, det vil si at man unngår situasjoner. Men det kan også være en mer indre form for unngåelse, det vil si å prøve å fortrenge eller bekjempe følelser som dukker opp, eller å prøve å ikke tenke på vanskelige ting. Det er ikke uvanlig å si til seg selv at “jeg burde ikke ha det på denne måten” - men dessverre virker slike forsøk på å slåss mot egne opplevelser vanligvis mot sin hensikt.
Målet for behandling er å skape økt aksept for ubehagelige følelser, i stedet for å unngå dem på måter som er med på å opprettholde problemet. I Barlows såkalte “Unified Protocol” arbeides det med å skape forståelse for hva emosjoner er, og at de i utgangspunktet spiller en adaptiv rolle. Klienter øver også på å dele opp emosjoner i hva vi føler, hva vi tenker og hva vi gjør - for på denne måten å gjøre dem mer oversiktelige. Videre øves det på følelsesbevissthet, gjennom mindfulness-øvelser hvor man praktiserer ikke-dømmende oppmerksomhet på det som erfares i øyeblikket.
Deretter rettes fokus mot tankene: Hvordan identifisere og revurdere tanker, slik at en kan se at det finnes andre mulige måter å se situasjonen på. Og hvordan unngå tankefeller, det vil si at man overvurderer sannsynligheten for at noe fælt skal skje eller hopper til konklusjoner for raskt.
Så går man over på atferdsdelen, hvor målet er å bli kjent med egne måter å unngå emosjoner på samt å finne mer hensiktsmessig strategier som alternativ til såkalte “EDBs - emotion-driven behaviors” (automatiske handlingstendenser som er med på å opprettholde problemet). I tilknytning til dette øves det på å tåle fysiske fornemmelser. Dette er vi vant til fra angstbehandling, hvor det eksponeres for panikksymptomer slik at personen skal lære at det ikke er farlig. Men Barlow legger også vekt på å eksponere for andre negative følelser, som depressiv nedstemthet og energimangel, da pasienter gjerne er redde for og forsøker å bekjempe også slike fornemmelser på måter som skaper problemer for dem.
Hvis dette minner om kognitiv atferdsterapi slik det vanligvis bedrives, så vil Barlow si at det er helt riktig. Han vil ikke kalle sin behandling for noen ny skole. Det er fortsatt kognitiv atferdsterapi, men det nye er at prinsippene er destillert ned på en måte som gjør dem anvendelige for ulike lidelser. De som er kjent med såkalte “tredje-bølge”-varianter av kognitiv atferdsterapi, som ACT og mindfulness-baserte tilnærminger, vil kjenne igjen vektleggingen av en ikke-dømmende eller aksepterende holdning som nøkkelferdighet i håndtering av ubehag.
Hvis dette minner om kognitiv atferdsterapi slik det vanligvis bedrives, så vil Barlow si at det er helt riktig. Han vil ikke kalle sin behandling for noen ny skole. Det er fortsatt kognitiv atferdsterapi, men det nye er at prinsippene er destillert ned på en måte som gjør dem anvendelige for ulike lidelser. De som er kjent med såkalte “tredje-bølge”-varianter av kognitiv atferdsterapi, som ACT og mindfulness-baserte tilnærminger, vil kjenne igjen vektleggingen av en ikke-dømmende eller aksepterende holdning som nøkkelferdighet i håndtering av ubehag.
I Barlows modell utgjør mindfulness et fundament for det videre arbeidet for å fremme kognitiv fleksibilitet og eksponering for vanskelige følelser. Behandlere med erfaring fra korttids dynamisk psykoterapi vil nok også kjenne igjen elementene som handler om fokus på og eksponering for følelser. I denne forstand er modellen integrativ i beste forstand, selv om den teoretiske rammen for behandlingen fortsatt er kognitiv atferdsterapi.
Dersom Barlow har rett, vil det vise seg like virksomt å arbeide med disse transdiagnostiske prosessene som lidelsesspesifikke modeller. Foreløpige resultater fra en stor studie som sammenlignet den transdiagnostiske protokollen med lidelsesspesifikke modeller for panikkangst, sosial fobi og PTSD tyder på at UP kom like godt ut som de spesifikke protokollene.
Det blir interessant å følge utviklingen fremover. Det pågår også en parallell trend som legger som utfordrer den tradisjonelle diagnostiske tenkningen. Det er det nasjonale instituttet for mental helse i USA sitt nye satsningsområde, de såkalte Research Domain Criteria. Utgangspunktet for dette enorme forskningsprogrammet er at det rådende diagnosesystemet er så problematisk at forskning på psykiske lidelser bør bygges opp fra grunnen av.
Dersom Barlow har rett, vil det vise seg like virksomt å arbeide med disse transdiagnostiske prosessene som lidelsesspesifikke modeller. Foreløpige resultater fra en stor studie som sammenlignet den transdiagnostiske protokollen med lidelsesspesifikke modeller for panikkangst, sosial fobi og PTSD tyder på at UP kom like godt ut som de spesifikke protokollene.
Det blir interessant å følge utviklingen fremover. Det pågår også en parallell trend som legger som utfordrer den tradisjonelle diagnostiske tenkningen. Det er det nasjonale instituttet for mental helse i USA sitt nye satsningsområde, de såkalte Research Domain Criteria. Utgangspunktet for dette enorme forskningsprogrammet er at det rådende diagnosesystemet er så problematisk at forskning på psykiske lidelser bør bygges opp fra grunnen av.
Det skal skje gjennom fokus på ulike transdiagnostiske prosesser, fra gen-, celle- og hjernenivå og oppover til psykologi og fenomenologi. Nå er riktignok hovedtyngden her vel mye på en biologisk forståelse av psykiske lidelser som koblingsforstyrrelser i hjernen. Det er ikke en uproblematisk forklaringsmodell, men det er like fullt et uttrykk for en dreining bort fra isolerte diagnosekategorier og over på å finne prosesser som kan vise seg å være felles på tvers av lidelser. Kanskje kan det hjelpe oss å forstå de virksomme mekanismene i ulike psykologiske behandlinger - og på denne måten også utvikle mer effektiv behandling på tvers av ulike lidelser?
Ingen kommentarer:
Legg inn en kommentar