Hva er det i pakkene?

Den store psykoterapidebatten i miniatyr

Det snakkes om å innføre såkalte pakkeløp i psykisk helsevern i Norge. Formålet er å sikre at de med psykiske vansker skal få standardiserte behandlingsforløp med klare tidsfrister og definert innhold. Statsministeren og helseministeren vil at folk skal få like rask og god behandling, uansett hvor de bor i landet.

Brukerorganisasjonen Mental Helse har stilt seg positive til noen sider av pakkeforløp, særlig det at de kan bidra til rask avklaring og utredning av pasientens situasjon. De er imidlertid bekymret for at ordningen kan hindre fleksibilitet i møte med pasienter. Det hersker særlig usikkerhet om hva som skjer når timetallet i forløpet er “brukt opp” uten at pasienten er blitt bedre, ikke minst for mer kompliserte tilstandsbilder som traumelidelser eller spiseforstyrrelser. Eller hva når relasjonen mellom pasient og behandler ikke er bæredyktig - vil en da ha rett til skifte av behandler og utvidet timetall? 

Også psykologforeningens president er skeptisk: Selv innenfor samme diagnosegruppe kan variasjonen være stor, og det er grense for mye vi kan standardisere behandlingsinnsatsen. I tillegg har pasienter også en livssituasjon som virker inn - hva hvis den er trøblete? Og hva med de som har flere ulike lidelser - noe som er regelen heller enn unntaket på det psykiske helsefeltet.


I Danmark er pakkeforløp allerede innført for en rekke lidelser. Tre danske behandlere skrev ut fra sine erfaringer en kronikk i Morgenbladet hvor de helte kaldt vann i blodet på norske pakkeløps-entusiaster. De er ikke entydig avvisende til reformen, men advarer mot at pakkene kan bli et økonomisk-administrativt styringsredskap som fører til økt instrumentalisering av behandlingsrelasjoner og svekket tillit til klinikerens faglige vurdering.


Den klareste kritikken av pakkeforløp her til lands har kommet fra legene Henrik Vogt og Andreas Saxlund Pahle, i Morgenbladet-kronikken “Likeverd på samlebånd”. Her stiller de fundamentale spørsmål ved det de ser som pakkeforløpstenkningens tre grunnprinsipper: 1) at sykdom er en isolert, standard “ting”, 2) at pasienter kan behandles som gjennomsnitt, og 3) at behandlingen organiseres etter en industriell logikk. De frykter at det vil vokse frem et lite fleksibelt system vil være særlig ugunstig for de mest sårbare pasienten - og som undergraver behandleres autonomi.


Hvordan kan dette forsøket på å sikre rask og likeverdig behandling forsones med krav til fleksiblitet? Hvordan kan forsøk på standardisering balanseres opp mot det faktum som Vogt og Saxlund-Pahle legger vekt på: “Helseproblemer kan ha mange årsaker; mennesker mange veier til mestring”?


Den 7. desember inviterte psykologforeningen til debatt om pakkeforløp på Litteraturhuset i Oslo. Her møttes psykolog og stipendiat Sverre Urnes Johnsen, Adrian Lorentsson i Mental Helse Ungdom, førsteamanuensis Bjarne Hansen fra UiB, psykologspesialist Dag Stormbo og førsteamanuensis Hanne Weie Oddli fra Oslo. Det ble et interessant ordskifte som jeg fulgte via strømming på nett (dessverre for min del skjemmet av dårlig lyd og bilde).


Hva var deltakerne enige om? Alle mente det var viktig å sikre rask tilgang til behandling og utredning. Alle var enige om at vi må måle effekten av det vi gjør. Det lot også til å være enighet om at det kan være hensiktsmessig å bygge opp fagmiljøer med spisskompetanse. Så langt, så godt.


Alle var også enige om at forskning skal ligge til grunn for å identifisere den mest virksomme behandlingen. Men de var ikke like enige om hva forskningen egentlig forteller oss om dette. Urnes Johnsen og Hansen talte de mest effektive metoders sak. Urnes Johnsen snakket godt om hvordan gode kasusformuleringer kan hjelpe oss å integrere kunnskap på gruppenivå med det unike ved enkeltmennesket, og argumenterte slik mot de som frykter at pakkeforløp må innebære rigid standardisering. 

Hansen delte erfaringer fra oppbygging av OCD-team, og fremhevet her effekten av metoden men sa også noe om at det ikke er nok at et pakkeforløp peker ut en anbefalt behandling og et gitt antall behandlingstimer. Skal en bygge spissete fagmiljøer må det tas klare organisatoriske grep, og en må ville satse på å styrke kompetanse.


På den andre siden stod Stormbo og Weie Oddli, som pekte på at for mange lidelser har vi ikke evidens for at noen behandlinger bedre enn andre. De var således skeptiske til den danske modellen, som klart definerer hvilke metoder som skal brukes til å behandle hvilke lidelser og hvor lang tid det skal ta. Weie Oddli pekte på at det er sterk forskningsstøtte for at psykologisk behandling virker, men at denne effekten ikke forklares av matchen mellom diagnose og en bestemt behandlingsmodell. Hun minnet også om at optimal behandling er vanskelig å forutsi - folk forandrer seg med ulik hastighet, og tidsavgrensningen i pakkeforløpene slik de er skissert i Danmark er ikke i tråd med forskningen på feltet.


Dette er det viktigste spørsmålet - hvor fleksible skal pakker være, i varighet og med henhold til metode? Videre: Hvordan ta hensyn til den virkeligheten individet inngår i, slik Adrian Lorentsson etterlyste når han minnet oss om at bolig- og familiesituasjon må med? Hvor presis kunnskap har vi egentlig om lidelsene vi skal behandle? Og hva vet vi egentlig om hva som får psykologisk behandling til å virke? Det var her jeg begynte å tenke på en bok som jeg nylig har lest, og som har gjort inntrykk på meg.

The Great Psychotherapy Debate er Bruce Wampolds ambisiøse forsøk på å sammenfatte hva det er som gjør psykologisk behandling effektivt. Boken er et storslått sveip gjennom psykoterapiforskningens historie. Den handler om mange ting, men kjernesprøsmålet er det følgende: Skyldes effekten av terapi at en bruker en spesfikk metode som retter seg mot en spesifikk psykologisk dysfunksjon? Eller blir folk snarere friske fordi de kommer til en hjelper som gir en forklaring på vanskene som gir mening, og som tilbyr en trygg relasjon og en fremgangsmåte for heling som klienten er villig til å gjennomføre?


I det første tilfellet - det Wampold kaller den medisinske modellen - er effekten av behandling på linje med et medikament, som gjennom en avgrenset og unik virkningsmekanisme fører til at sykdomstilstanden opphører. I det andre tilfellet - den såkalte kontekstuelle modellen - kan ulike forklaringer og metoder føre til endring.


Styrken i Wampolds bok er at han går knallhardt empirisk til verks. Han sammenfatter med stødig statistisk hånd all forskning som sammenligner ulike terapimodeller. Dersom den medisinske modellen stemmer, så må forskningen vise at enkelte metoder er klart overlegne andre metoder for spesifikke lidelser. Det mener Wampold at ikke er tilfelle. Dette hevdes ofte, særlig i tilknytning til CBT slik også debattantene Urnes Johnsen og Hansen fremstilte det. 

Wampold er positiv til CBT og regner det for en effektiv behandling - men han mener at forskningen ikke har vist at den er mer effektiv enn andre psykologiske metoder når disse sammenlignes på like vilkår. I stedet mener han å påvise at faktorer som behandlerens entusiasme for modellen ofte spiller inn. Det viser seg også å være store forskjeller mellom behandlere, slik at individuell egnethet spiller større rolle enn metoden en bruker. Og nei, denne egnetheten handler ikke om kompetanse innenfor en gitt metode, slik en gjerne skulle tro.


Weie Oddli og Stormbo fremførte argumenter som er helt i tråd med Wampolds analyser. På denne måten ble ordskiftet på Litteraturhuset en miniatyrversjon av “The Great Psychotherapy Debate”. Jeg vil anbefale alle som ikke allerede har gått til kilden for denne debatten til å gjøre det, og lese Wampolds bok som kom i ny utgave nå i år.


Selv er jeg agnostiker i den store psykoterapidebatten. Jeg synes personlig at det er rart dersom ikke eksponeringsterapi for OCD eller CBT for sosial angst eller panikklidelse er mer virksomt enn andre behandlinger. Men jeg tar på alvor Wampolds kritikk om at for de fleste lidelser er ikke en slik overlegenhet påvist. Dermed blir mine antakelser om at psykologisk behandling må rette seg mot visse opprettholdende mekanismer rystet. De samme antakelsene, ut fra den medisinske modellen, ligger til grunn for pakkeforløpstenkningen. Ut fra forskningen burde det være grunn til å temperere seg når det gjelder standardisering av behandlingsforløp.


Dette er ikke et akademisk spørsmål. Det er uhyre viktig at de retningslinjer som gis at de har robust støtte i forskningen. Det ville være veldig uheldig om eventuelle pakkeforløp la opp til en innsnevring av metoder i behandling som det ikke er grunnlag for.


Hva er lurt å gjøre? Jeg tror det er et godt mål å sikre pasienter RASK tilgang til FLEKSIBLE behandlingsløp. For meg gir det mening å tenke en trappetrinnsmodell her. Det vil si at de pasientene det passer for begynne med korte tidsavgrensete behandlinger ut fra de metodene som det er forsket mest på. Har du en tvangslidelse, så vil jeg gjerne at du henvises til ett av Bjarne Hansens OCD-team. Er du plaget av panikk eller sosial angst, er det grunn til å prøve en variant av kognitiv terapi - gjerne til og med i internettversjon dersom du tenker at det kan egne seg for deg. Det er flott at det finnes effektiv behandling for disse tilstandene - men vi må være forsiktige med å gjøre dem til paradigmeeksempler på psykisk lidelse, slik Hansen hadde en tendens til i denne debatten.


Det må være rom for tilpasning, og lengre behandlingsløp der det trengs. I debatten har traumelidelser og spiseforstyrrelser være nevnt som eksempler på komplekse tilstander som kan trenge langvarig oppfølging. Selv arbeider jeg med behandling av emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse. Dette er en tilstand preget av vansker med tilknytning og tillit samt omfattende problemer med selvbilde og følelsesregulering. De danske pakkeforløpene definerer varighet av behandling for personlighetsforstyrrelser til 59 timer. Det er det ingen dekning for i forskningen. Evidensbaserte behandling for personlighetsforstyrrelser legger opp til kombinasjonsbehandling med gruppeterapi og individualterapi av en varighet på minst ett år - og gjerne opp til to og tre år. Dette er ressurskrevende - men samtidig kan vi på denne måten hjelpe alvorlig lidende mennesker tilbake til økt livskvalitet og funksjon. 

Det vil være skadelig for feltet dersom vi glemmer at både diagnoser og behandlingsmodeller er forsøk på å abstrahere og begrepsfeste fenomener som er mangfoldige og omskiftelige. La oss ikke lage en ordning som forsøker å effektivisere ved å forveksle kartet med terrenget.